【必赢bwinapp官方下载】肾阴虚证与气虚水泛证鉴别

肾阳虚证肾阳即命门之火,因心肾两脏阳气不足

定义

【必赢bwinapp官方下载】肾阴虚证与气虚水泛证鉴别 。心肾阳虚证:因心肾两脏阳气不足,血运无力,瘀血阻滞;阴寒内盛,功能减退;气化失职,水气停聚所致的证候。

肾阳虚证由年高肾衰,久病伤阳,房劳伤肾等原因,损伤肾中阳气而出现的肾脏阳气亏损所表现的证候。

脾肾阳虚证;因脾肾两脏阳气亏虚,运化失职,水谷不运;阴寒内盛,功能减退;气化失司,水气内停所致的证候。

肾虚水泛证由肾阳不足发展而来的肾阳虚衰,气化无权,水湿潴留,泛滥肌肤,射肺凌心所表现的证候。

病因

病因

【必赢bwinapp官方下载】肾阴虚证与气虚水泛证鉴别 。心肾阳虚证
先天不足,或年高脏气虚衰,均可导致阳气不足,久病、重病,劳损太过及寒湿之邪内犯,均可损伤阳气;若心气不足,常可进一步累及心阳,出现心阳虚,或水寒之邪,上凌于心,导致心阳不振;若房室不节,肾中精气亏耗,亦可累及肾阳,而出现肾阳虚证。心阳虚证与肾阳虚证,若因失治误治,使病情迁延不愈,互相传变,最终出现心肾阳气皆虚的病证。

肾阳虚证先天禀赋不足,阳气亏虚,或年高肾阳逐渐衰退,或久病、他脏之病影响及肾,因各脏腑之阳气均由肾阳为之温养,故病久不愈,延及肾脏,损伤肾中之阳气而导致肾阳不足,此即所谓“久病及肾”,若房室不节,损伤肾精,精损及阳,致肾阳亦不足,命门火衰,肾阳虚惫。

【必赢bwinapp官方下载】肾阴虚证与气虚水泛证鉴别 。脾肾阳虚证
导致阳气不足或阳气损伤的病因与心肾阳虚证相同。若劳倦太过,损伤脾气,渐及脾阳,则易导致脾阳虚衰;房室不节,劳伤真元,命门火衰,肾阳虚微;脾阳虚证与肾阳虚证,亦可相互影响,导致脾肾阳虚证。

【必赢bwinapp官方下载】肾阴虚证与气虚水泛证鉴别 。肾虚水泛证此由肾阳虚发展而来,故具备上述肾阳虚证的病因。因肾主水液,肾的蒸腾气化作用,主宰着体内津液的输布和排泄,并保持体内水液代谢的动态平衡。而肺的宣发肃降和脾的运行输布等对津液的气化作用也依赖于肾的蒸腾气化,若肾阳虚衰,则肾的蒸腾气化功能失常,就要出现水气不化,水液代谢障碍的肾虚水泛证。

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病机

心肾阳虚证
心主血脉藏神,全身的血液,周流不息,全赖心之阳气的推动,肾为一身阳气之根本,命门之火能温煦五脏六腑,有助于脏腑功能活动的正常发挥,正如《石室秘录》所云:“心得命门而神明有主,始可以应物,肝得命门而谋虑,胆得命门而决断,胃得命门而能受纳,脾得命门而能转输,肺得命门而治节,大肠得命门而传导,小肠得命门而布化,肾得命门而作强,三焦得命门而能决渎,膀胱得命门而收藏,无不借命门之火以温养之。”若肾阳不足,全身机能活动减退,阴寒内盛;三焦气化不行,水湿内停;心阳不足,则推动血液运行的功能减弱,血行瘀滞;若心肾阳虚进一步发展,阳气式微,甚则心阳衰败而暴脱,则出现阳气外亡,神随气散的危重证候。

肾阳虚证肾阳即命门之火,为人身阳气产生之源泉,“命门为精血之海,脾胃为水谷之海,均为五脏六腑之本。然命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”。故肾阳能温煦形体脏腑,促进生殖发育,蒸腾气化水液,若命门之火不足,则虚寒内生,“肾虚寒,阴痿,腰背痛,身重,缓弱,足腰不可以按,语音混浊,阳气顿绝”(《三因极一病证方论》)。水气内停,生殖机能减退,正如《黄帝内经·素问》所云:“肾者,胃之关,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿,胕肿者,聚水而生病也。”

脾肾阳虚证
脾属土,肾属水,脾能制水。脾肾阳气充足则健运,气化功能正常,使水液运行输布有度有节有序,不致泛滥成患。“肾为先天之本”,“脾为后天之本”,脾阳有赖于命门之火的温煦生养,肾精也需后天脾胃气血的不断充盈培育。故二者在生理上互相依存,病理上互相影响。因脾阳根于肾阳,若肾阳虚,不能温煦脾土,则脾阳虚衰,运化失职,即“火不生土”,出现泄泻,正如张景岳所说:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒极盛之时,则令人洞泄不止也。”若脾阳虚,水湿不运,制水无权,水液泛滥,则“土不制水”,渐损肾阳,形成脾肾阳虚,气化失司,水肿进一步加重,“夫人之所以得全其性命者,水与谷而已,水则肾主之,谷则脾主之,惟肾虚不能行水,惟脾虚不能制水,胃与脾合气,胃为水谷之海,又因虚而不能传化焉,故肾水泛滥,反得以浸渍脾土,于是三焦停滞,经络壅塞,水渗于皮肤,注于肌肉而发肿矣”(《图书集成·医部全录·肿胀门一·朱震亨心法》)。因此,脾肾阳虚证,常以水肿和泄泻为常见。若脾肾阳虚日久,封藏失司,关门不利,元精脱陷,则可见肠虚滑泄,时时滑精;膀胱不藏,约束无权,则尿失禁;火衰阳微,气化不及州都,则导致水腑枯竭而癃闭等病理转归。

肾阳对人体脏腑组织器官具有温煦、气化、推动作用,为一身阳气之根,若肾中阳气不足,则易出现虚寒证象,而表现以阳虚为主的各种病理转归。如阳气不足,无力升举清阳,则出现阳虚头痛。阳气不足,腠理失固,则为阳虚自汗证。若阳气虚衰,不能固摄,血液错行,则为阳虚出血证。若阳虚,阴寒凝滞,则大肠传导失职,而为大便秘结。若年高脏腑阳气衰微,命门无火,则膀胱气化无权而形成小便不通的癃闭证。若肾阳虚损,脾阳亦弱,肾失封藏,下元不固,中气下陷,则小便淋漓不尽,遇劳即发而为劳淋,若阳虚阴盛,格阳于外,则可见虚阳外越的真寒假热证,曾由“元阳败竭,火不归源”所致。若元阳虚极,阳气衰败,阴阳离绝,阳亡于外而形成脱证。总之,肾阳不足,可出现全身性的虚寒症状:阳虚头痛,阳虚自汗,阳虚出血,阳虚便秘,阳虚癃闭,阳虚劳淋,阳虚发热,阳竭欲脱等。

鉴别要点

肾虚水泛证是由肾阳虚衰,气化失职所致,其病理产物为停聚体内的水湿,若水湿泛溢,上逆、旁达则可引起体内不同部位的水肿。若肾阳虚衰,不能温煦脾阳即火不生土,脾阳亦虚,或肾虚水泛,土不能制水,亦能损伤及脾,致脾阳亦虚。脾肾阳虚,水湿不运,气化不行,则为水肿。肝肾为母子之脏,若母病及子,肾虚及肝,则肝肾阳虚,形成水肿。若阳虚水泛,水气互结,停聚心腹,形成心腹鼓胀。总之,肾虚水泛证,常可发展成脾肾阳虚水肿,肝肾阳虚水肿,心腹鼓胀证等。

心肾阳虚证
心悸怔忡,形寒肢冷,甚则四肢厥逆,或神疲,朦胧欲睡,或面浮身肿,下肢尤甚,小便短少,或面色、口唇、爪甲淡暗青紫,舌质淡暗或青紫有瘀斑,苔白滑,脉沉微细。以全身机能低下,甚则出现阴寒内盛的肢冷和水气内停的浮肿及瘀血内阻的唇舌紫暗为临床特征。

鉴别要点

脾肾阳虚证
形寒肢冷,腰膝腹部冷痛,面色白,或全身浮肿,腰以下肿甚,小便短少,或久泻久痢,黎明腹痛,肠鸣即泻,泻后则安,下利清谷,舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉细迟。以阴寒内盛的肢冷和水气内停的浮肿及运化失职的“五更泄”为临床特征。

肾阳虚证腰膝酸软冷痛,面色白,身寒肢冷,尤以下肢冷甚,精神萎靡不振,头目眩晕,舌质淡胖,苔白润,脉沉迟无力。兼见滑精,阳萎,白带清稀,妇女宫寒不孕,或兼五更泄泻,完谷不化,腹胀,久泻不止,或兼水肿。是以阳虚寒盛,全身性功能减退为临床特征,常可兼见生殖机能减退和运化失职,水气内停的表现。

鉴别分析

肾虚水泛证全身浮肿,以下肢为甚,按之凹陷,小便短少,脐腹胀满,甚则阴囊水肿。水肿反复发作,咳嗽气喘痰鸣,不能平卧,咳痰色白质稀,心悸气短,并具肾阳虚证的表现:腰膝酸软冷痛,形寒肢冷,面色暗白,舌淡胖大,有齿痕,苔白滑,脉沉滑。以水肿,小便短少和阳虚寒盛的表现为临床特征。

心肾阳虚证
因阳气衰微,心神失养,心动不宁,精神不振,故出现心悸怔忡,神疲,朦胧欲睡;阳气虚弱不能达于周身四末,则四肢厥冷,形寒不温,正如《证治汇补》所云:“阳虚恶寒,以阳气能温分肉而充皮毛。肥腠理而司阖闢,内伤房欲,火衰恶寒,即热之不热,是无火也。其症必兼踡卧,足冷,濈濈自汗,两尺沉细。”阳气不足,水液气化功能障碍,三焦决渎失职,膀胱气化不利,水湿停聚,泛滥周身,则面浮身肿,小便短少;因水性重浊下趋,故水肿以下肢为甚,因此,《黄帝内经·素问》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为跗肿,跗肿者,聚水而生病也。”心阳虚衰,推动血液运化无力,血行瘀滞,故可见面色、口唇、爪甲淡暗青紫,舌质淡暗或青紫有瘀斑。苔白滑,脉沉微细,为心肾阳气衰微,鼓动无力,水气内停之证。

鉴别分析

脾肾阳虚证
阳虚气弱,不能温养周身腰膝,则形寒肢冷,腰膝腹部冷痛,面色白;脾阳根于肾阳,命门火衰,火不温土,运化失职,则久泻久痢;黎明之际,阴寒极盛,阳气未复,脾阳更虚,闭藏失职,则脐下腹痛,肠鸣即泻,泻后阴寒得去,阳气渐生,气机通利,故泻后痛减。黎明五更时分,泄泻多由肾阳虚所致,故又称“五更泄”。“肾虚泻之症,每至五更,即连次而泻,或当脐作痛,痛连腰背,腹冷膝冷”(《症因脉治》)。脾阳虚衰,土不制水,肾阳虚微,气化失职,则水湿停聚,膀胱气化不利,水无去路,故全身浮肿,小便短少,“论曰:肾主水,脾胃俱主土,土克水,胃为水谷之海,其气虚,不能传化水气,使水气浸渍腑脏,又脾得水湿之气,土衰不能制之,水气独归于肾,肾虚三焦不泻,经络闭塞,故水气溢于皮肤,传流四肢,所以通身肿也”(《圣济总录》)。《太平圣惠方》亦云:“夫水气遍身浮肿者,由脾肾俱虚,故肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,流注皮肤,遍于四肢,所以遍身肿也。”舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉细迟,为阳气衰微,水湿内停之证。

肾阳虚证与肾虚水泛证,统属阳虚的范畴。肾虚水泛证,是肾阳虚证的一个病理支证,是肾阳不足,气化失司,水液泛滥的病理表现,故二者都具有肾阳虚的常见症状,如腰膝酸软冷痛,形寒肢冷,面色暗白,舌淡胖,苔白,脉沉等。

心肾阳虚证与脾肾阳虚证,就其临床症状而言,具备形寒肢冷,面浮身肿,以下肢尤甚,小便短少,苔白滑,脉沉细等共症,总由阳气虚衰,阴寒内盛,肾的气化功能障碍,水液代谢失常所致。但心肾阳虚证还伴有:①心阳虚衰,血行瘀滞的症状:面色、口唇、爪甲淡暗青紫,舌质淡暗或青紫有瘀斑;②心神失养的表现:心悸怔忡,神疲,朦胧欲睡。脾肾阳虚证尚具备有:①运化功能减退的久泻久痢;②五更泄泻症状:黎明腹痛,肠鸣即泻、泻后则安、下利清谷。

若肾阳不足,腰为肾之府,府失温煦,则腰膝酸软冷痛,真阳虚损,不能温养形体,故身寒肢冷,腰以下由肾所主,肾处下焦,阳虚寒盛于下,故下肢冷甚;阳虚气血运行无力,不能充养颜面,则面色白,故白色“主气血虚寒”。阳气不足,心神失养,则精神萎靡不振;若阳气虚损,而“头为诸阳之首,病人头晕,清阳不升也。头重不能抬起,阳虚不能撑持也”,故出现头目眩晕;舌质淡胖,苔白润,脉沉迟无力,均为阳虚寒盛,气血运行无力之象。肾藏精,主生长、发育与生殖,若肾阳虚,封藏失职,精关不固,则滑精早泄,命门火衰,生殖机能减退,妇人则宫寒不孕,男子则阳萎不举。若命门火衰,无以温煦生养脾阳,则脾阳亦虚,健运无权,清浊不分,发为五更泄泻,腹胀,完谷不化,甚则久泻不止,以消化系统的功能失调为常见。若肾阳虚衰,气不化水,水湿潴留,泛溢肌肤,则形成水肿。

心肾阳虚证与脾肾阳虚证,就其病机病势而言,前者病机的特点是:阳气不足,虚寒内生,心神失于温养,阳气不达四末,全身性机能减退,气化失司,水液代谢障碍,气因水闭,水因气塞,三焦决渎失职,心阳不振,血液运行迟缓而瘀滞。后者病机的特点是阳气衰微,周身失于温养;脾不制水,肾不化气行水,水湿泛溢,散入皮肤;命门无火,火不温土,脾失温煦,运化失司,传化无权,水谷不化,随肠下流成泻。总之,心肾阳虚证与脾肾阳虚证的病机共同点为阴寒内盛,功能减退,水气内停,不同点为前者伴血运障碍,后者伴水谷运化失职。二者病位均在肾,前者在心肾,后者在脾肾,故前者病变与心主血脉有关:后者病变与脾主运化有关。心肾阳虚证与脾肾阳虚证均为虚证,属虚寒证,统由阳虚所为。心肾阳虚证,若因阳气虚极,常可发展为心阳暴脱证。脾肾阳虚证,若因真阳式微,闭藏失职,不能约束,则易出现大便失禁,小便自遗;精元脱陷而精关不固,多为滑精。此外,脾肾阳虚证因阳虚水泛日久,还可出现水蛊之证。“论曰:水蛊之状,腹膜肿胀,皮肤粗黑,摇动有声,此由脾肾气虚湿气淫溢,久不差,则害人如蛊之毒,故谓之水蛊也”(《圣济总录》)。

肾虚水泛证,是以水肿为特征而有别于肾阳虚的其他支证,如肾虚泄泻,肾虚阳萎、不孕。故肾虚水泛证,其水肿程度将比肾阳虚的兼证水肿要严重,表现为全身浮肿,以下肢为甚,脐腹胀满,甚则阴囊水肿,且水肿反复发作。其病机为肾阳衰微,主水无权,不能气化水液,则水湿泛滥,水性下趋,肾位下焦,故腰以下水肿明显,按之凹陷。若肾阳虚衰,气不化水,水液潴留,膀胱气化失职,故小便短少。咳痰色白质稀,为肺肾俱病,水气内停射肺的征象。若水气凌心,则心悸气短。

心肾阳虚证与脾肾阳虚证,就其病因病史而言,因二者都属阳虚,故可具备年高肾阳不足,或久病房劳伤肾的病史,前者常具有胸闷气短,心悸怔忡,自汗,动则尤甚等心气虚的病史,后者常具有腹胀,便溏,食欲不振等脾气虚弱的病史。

肾阳虚证与肾虚水泛证,就其临床症状而言,肾阳虚证,是以命门火衰,阴寒内盛所致的证候为常见症状:腰膝酸软冷痛,面色白,身寒肢冷,尤以下肢冷甚,精神萎靡不振,头目眩晕,舌质淡胖,苔白润,脉沉迟无力等。此外,可兼有生殖系统功能减退、运化失职、水气内停的证候表现:阳萎、滑精、妇女宫寒不孕,或兼五更泄泻、完谷不化、腹胀、久泻不止,或兼水肿。肾虚水泛证,是以肾阳虚衰,气化无权,水湿泛滥所致的证候为特征:全身浮肿,以下肢为甚,按之凹陷,小便短少,脐腹胀满,甚则阴囊水肿,舌淡胖大有齿痕,脉沉滑。此外,水气上逆,凌心射肺,还能出现咳嗽气喘痰鸣,不能平卧,咳痰色白质稀,心悸气短等水气累及他脏的证候。从临床症状看,虽然肾阳虚证和肾虚水泛证都有水肿,但水肿对于前者而言,属或然证,即可有可无,而对后者言,则属必备症状,若无水肿一症,肾虚水泛证的证候诊断即不能成立。肾阳虚证,只要具备了全身性功能减退和虚寒证象就可确诊,不必水肿等兼证悉备。因此,肾虚水泛证有别于肾阳虚证的临证诊断应是以水气泛滥伴虚寒象为审证依据。

心肾阳虚证,治疗宜温补心肾,行血化水,方用四逆汤(《伤寒论》)加人参、茯苓。脾肾阳虚证,若以水肿为主,治疗应温肾健脾,化气行水,方用真武汤(《伤寒论》);若以五更泄泻为主,治疗应温补脾肾,涩肠止泻,方用四神丸(《医宗必读》)。正如张景岳所说:“水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治宜温脾补肾,此正法也。”《医宗必读》治泻九法中亦提到“一曰酸收,泻下有日,则气散而不收,无能统摄,注泄何时而已?酸之一味,能助收肃之权,《经》云:‘散者收之’是也。一曰燥脾,土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓廪得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚,《经》云:‘虚者补之’是也。一曰温肾,肾主二便。封藏之本,况又属火,真阳寓焉,少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦,腐熟水谷乎?故积虚者,必挟寒,脾虚者,必补肾,《经》云‘寒者温之’是也。”

肾阳虚证与肾虚水泛证,就其病机病势而言,二者均有阳虚的病理机制,前者的主要病机是肾阳虚损,命门火弱,脏腑机体失于温煦,则阴寒内盛,功能减退。或气化不行,水气内停,或火不温土,运化失职,或命火衰微,生殖机能减退,精关不固。后者的主要病机是阳气虚弱,肾之气化失职,水液泛滥,开合不利,水气上逆,凌心射肺,并伴阳虚寒盛,不得温煦形体。前者病性属阴,属寒,属里,属虚,病位在肾,可涉及脾、膀胱,常可进一步发展为肾虚水泛证。后者病性属阴,属寒,属里,属本虚标实(阳虚为本,水湿泛滥为标),病位在肾常可逆乘心肺,水肿常反复发作。

肾阳虚证和肾虚水泛证,就其病史病程而言,肾阳虚证,多因先天不足,或年高阳气衰弱,或久病,房室不节,损伤真阳,或寒邪斫伤阳气等病因所致。肾虚水泛证,多有肾阳不足的病史,或由水湿内困,损伤肾阳,导致阳虚水泛。肾阳虚证,发病常较缓慢,病程长,较肾虚水泛证病情轻,肾虚水泛证,因以肾阳虚为病理基础,故病程较长,反复发作,肿势严重,较肾阳虚证病情重。

肾阳虚证,临床治疗宜温补肾阳,方用金匮肾气丸《金匮要略》);肾虚水泛证,治疗宜温阳补肾,化气行水,方用济生肾气丸,正如《罗氏会约医镜》所云:“水肿者……治者补命门之火,使下焦之真气得行,始能传化;滋肾中之水,使下焦之真水得位,始能分清。故惟薛立斋加减金匮肾气汤,无有出其右者矣。肾为先天生气之源,峻补命门则元气复,而后天胃气生之有本,土旺能生金,且水安火息,肺气舒矣。是方实三经悉顾者也。后人用之必须重剂,始能注下,或汤药不顺,为丸服之,但桂、附须重,勿拘古方分量,相体而裁之,乃为善用。”