张志远治疗胃脘痛 病案举例

张老曾于1995年诊一胃脘痛患者王某,用药多以温阳益气、升清化湿祛秽之药为主,胀痛甚加延胡索、沉香、郁金

张志远治疗胃脘痛 病案举例 。张志远治疗胃脘痛 病案举例 。第三届国医大师张志远先生从医七十年宝贵临证经验总结,论文总结其注重从肝、脾和肺脏入手治疗胃脘痛。张志远教授擅长治疗胃脘痛,疗效显著。他认为,胃脘痛不能单纯治胃,胃脏出现问题多与肝、脾和肺三脏有关,肝阴虚、脾阳虚或肺气郁结,都会使胃的气机阻滞,进而导致胃失和降。因此主张从肝、脾和肺脏入手,通过滋肝、清肝,益气健脾,润肺解郁,从而和中养胃,行气止痛,以愈胃脘痛。胃脘痛的记载首见于《灵枢·邪气脏腑病形》,其指出:“胃病者,腹月真
胀,胃脘当心而痛。”胃脘痛又称胃痛,主要指上腹胃脘部近心窝处的疼痛。《症因脉治·胃脘痛论》云:“大抵痛而能饮食者,心胞络痛也;痛而不能饮食者,胃脘痛也。”其指出了心痛与胃脘痛的不同。宋代以前胃脘痛多归属心痛病,金元时代才有了独立的病名。明清时期,胃脘痛的辨证体系渐趋完善,胃脘痛病名正式确立。胃脘痛根据其性质可分为胀痛、刺痛、隐痛和剧痛,常伴有食欲不振、恶心、呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等症状,现代西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等症都归属于中医学胃脘痛范畴。关于胃脘痛的病因病机,现多认为是由于外邪侵袭,邪气犯胃;或饮食不节,损伤脾胃;或情志不舒,肝气犯胃;或久病入络,胃府血瘀;或素体脾胃虚弱,虚寒内生,或热病伤阴而发为胃脘痛。张志远教授业医七十载,学验俱丰,擅长治疗胃脘痛,疗效显著。张老认为,胃脘痛除了从胃论治外,还应从肝、肺、脾脏入手,注重诸脏之间的相互联系。其指出肝主疏泄,若肝阴不足,则肝将失去濡养,以致疏泄失司,肝气郁结,进而肝逆犯胃,或久郁化火,郁火犯胃;脾与胃相表里,一升一降,各司其职,若脾阳虚损,脾将运化无力,则胃主降的功能必受所累;肺主一身之气,对全身的气机都有着重要的统领作用,若肺失宣降,则会造成脾胃的气机紊乱,升降功能失调,进而使胃脘气机阻滞,不通则痛。1
一贯煎化裁——滋阴养肝,和中养胃《沈氏尊生书·胃脘痛》中记载:“胃脘痛,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”指出了胃脘痛与肝脏有着密切的关系。张老认为肝喜条达舒畅,若肝肾阴虚,肝失所养,则会出现肝失疏泄,气郁停滞,进而横逆犯胃,致胃脘痛。一贯煎出自清代魏之琇《柳州医话》,由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子合制而成,原是一首滋阴疏肝的名方,用于肝肾阴虚,肝气不舒证,但张老活学活用,巧妙地将其用于治疗胃功能失调而引发的胃脘痛。张老总结多年临床经验,给一贯煎加味以治疗肝阴虚、肝气郁而引发的胃脘痛。病案举例:张老曾于1995年诊一胃脘痛患者王某,女,34岁,面部烘热,常出现头晕耳鸣,近期双目视力减退,口干,潮热盗汗,胁肋部和胃部有隐痛感,且食欲不振,饭后不消化,常出现呕吐现象,吃消导剂加剧,平日精神稍抑郁,容易动怒。张老诊断为肝阴不足以致邪犯仓廪,应滋阴养肝,和中养胃。投药:当归10
g,沙参10 g,麦冬10 g,生地黄10 g,枸杞子10 g,柴胡6 g,半夏曲6
g,川楝子10
g。每日1剂,水煎分3次服,连饮14剂。二诊时患者即言胁肋部和胃脘部疼痛明显减轻,口干、出汗的情况有所好转,觉病去大半。张老遂嘱其继续服上方数剂以巩固,1个月后患者喜告已基本康复。按:此方重在滋养肝肾阴血,疏肝解郁,和中养胃。其中生地黄滋阴养血,补益肝肾;北沙参、麦冬、当归、枸杞子可柔肝,益阴养血,川楝子可疏肝理气而止痛。张老在一贯煎的基础上加柴胡疏肝解郁,半夏曲和胃止呕,消痞散结。诸药合用,可濡养肝体,条达肝气,养胃和中。张老秉承了叶桂先贤“润养”的思想,方内除川楝子外均属静品,稍增入柴胡、半夏曲补充动药,疏利、运化,以提高疗效。张老指出此类病症多见于白领阶层,因普遍活动量少,精神压力大,常规检查无器质性病变,故此类症状可称之为神经官能症。2
组建六一左己汤——清肝泻火,调胃止痛张老认为火郁肝经,则会导致经气不畅,不通则痛,进而出现胃脘部的灼痛感,郁火犯胃,会使胃无法正常受纳腐熟水谷,故出现嗳气吞酸,嘈杂不适,甚至呕吐的现象。张老常将临床有效名方汇合为一,出神入化,易见奇迹。对于慢性胃炎、胃溃疡,脘内嘈杂、胀满、泛酸、灼心、嗳气、疼痛,久而不愈的症状,常把左金丸、戊己丸、连附六一汤组合一起加味,名曰六一左己加味汤。左金丸仅由黄连和吴茱萸两味药组成,具有清肝和胃、降逆止呕和泻火的功效,常用于肝火犯胃证。黄连为苦寒之药,可泻火,吴茱萸为辛热之药,能缓解黄连苦寒的药性,还可降逆止呕,制酸止痛,两药一清一温,苦降辛开,颇有成效。戊己丸比左金丸多了一味白芍,白芍味酸,入肝经,可补益肝之阴血,酸敛肝阴,养血柔肝止痛。连附六一汤方中有黄连、附子,可泻肝火,止胃脘痛,临床多用于治疗慢性胃炎,胃酸过多而出现胃脘剧痛,呕吐酸水的患者。张老在三方的基础上加入柴胡、生姜联袂调治。病案举例:张老曾于1970年诊一患者,医院检查结论为贲门狭窄、食道憇室、胃溃疡,病史发现已4年,吃药打针均无好转,患者时有头晕,食后作呕,且有突出症状胀、酸、灼、痛,口干,舌红苔黄,左关脉弦数。张老诊断为肝郁化火,横逆犯胃所致,治宜清肝泻火,调胃止痛。即取合方,投药:黄连10
g,柴胡10 g,吴茱萸6 g,白芍10 g,附子6
g,生姜10片。寒热并用,疏补同开,每日1剂,水煎分两次服,连饮15天,以收劲功。复诊时患者诉疼痛情况大减,泛酸呕吐明显减轻。张老继给予上方原量使用,嘱其复饮15剂。经随访得知效果甚佳,病情大减,逐渐恢复健康,能够上班工作。张老验证该方无不适反应,且复发率低,被尊为惠民之剂,有长期疗效。按:患者左关脉弦数,是肝气郁结、肝郁化火之象,其时常伴有头晕,食后作呕,说明其肝热上乘,胃蓄饮滞,故张老采用清肝泻火、调胃止痛的治疗方法。柴胡可疏肝气,解肝郁,从源头上治肝调肝;白芍敛肝阴、养肝血;黄连、附子、吴茱萸、生姜等药泻肝火,清肝和胃,降逆止呕,诸药在配伍时注重寒温并用,苦降辛开,治肝的基础上也注重养肝,肝火清则气机顺,脾胃升降功能正常,通则痛止;肝火清则胃可正常受纳腐熟水谷,呕吐可止。3
自创小升降汤——益气健脾,理气和胃金元李东垣以内伤为核心,提倡升阳气、降阴火,指出“内伤脾胃百病由生”,将脾胃放在首要地位,强调土乃万物之母,居于中央,起枢纽作用,脾阳被耗,不能为胃行其津液,身体失去营养,生命就会熄亡。故李东垣临床喜投升麻、柴胡腾发清阳,人参、黄芪、甘草补益元气,且自成一家,独具特色,世称脾胃学派。张老受脾胃学派的影响,将其思想付诸实践,若脾土健运无力,则胃降机制必会损伤。故发生泛酸、灼心、腹胀、疼痛、消化不良,升清降浊功能障碍者,常投一自创方,颇有效验,组方为柴胡、升麻、白术、人参、神曲、大腹皮、小茴香、栀子,张老命名为“小升降汤”。病案举例:王某,女,37岁,1998年来张老门诊就诊。患胃脘痛已五年,经检查诊断为“十二指肠溃疡”,经常不定时发作,食少,饭后易腹胀,常觉气虚无力,肢寒畏冷,形体消瘦,面色萎黄,舌体胖大,有齿痕,苔薄白腻,脉沉细。张老诊断为脾阳虚而导致的胃失和降,治宜益气、健脾阳,理气和胃。处方:柴胡6
g,升麻3 g,白术6 g,人参6 g,神曲6 g,大腹皮3 g,小茴香3 g,栀子3
g。每日1剂,水煎分三次服,连饮7剂。二诊时述胃脘痛症状较前减轻,腹胀感亦不明显,但仍觉肢冷。张老嘱其按上方继续服药7剂。后又根据患者具体情况稍微调方继服,半年后胃镜检查,胃部已基本恢复正常。按:《脾胃论·肺之脾胃虚论》云:“脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收。时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消……洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。”此患者为典型的脾阳虚,故张老以此方施治导向,升阳为基,降火为权宜之计,其中柴胡、升麻为典型的升阳之药,人参大补元气;根据患者舌体胖大,有齿痕,苔薄白腻的舌象,可知其兼有脾湿,故投白术健脾益气、燥湿利水;神曲、大腹皮、小茴香可消食和胃,行气导滞,治疗脘腹胀满;栀子可下阴火,但张老指出此药切勿多用,否则物极必反,起不利作用。4
巧制百合润肺汤——润肺解郁,行气健胃《内经》云:“诸气膹郁,皆属于肺。”张老认为,肺主一身之气,若肺失宣降,则脾胃的气机必会受累,致使升降功能失调,胃脘气机阻滞,则会出现不通则痛;肺失宣降者多有气郁,气郁则化火,也可导致胃脘痛。因此张老在治疗上注重行气止痛,润肺解郁,以使肺气得以肃降,气机得以顺畅,郁火得以消除,从而痛自止。病案举例:王某,男,34岁,2011年8月10日初诊。患者出现胃脘灼痛约半年,经常性发作且无规律,伴有身体发热,口苦口干,有痰难咳,嗳气,纳呆,舌质微红,苔稍黄,脉弦滑。张老辨证为气机阻滞,气郁化火,治宜行气止痛,润肺解郁。处方百合汤加味:百合20
g,乌药10 g,木香6 g,陈皮6 g,白术6 g,甘草3 g,茯苓6 g,炒神曲10
g。每日1剂,水煎分两次服,共饮14剂。8月26日二诊,述咳痰明显减少,胃脘痛感减轻,但仍食欲不振,饭后腹胀感明显。遂在上方基础上加炒山楂10
g、炒麦芽10
g,其余不变,嘱其继续服用两周。9月16日三诊,患者食欲较前有明显改善,消化功能有所好转,已基本无痰,服药期间胃脘痛亦未发作。张老遂令其再服药1周巩固疗效,并嘱注意日常生活饮食。按:《景岳全书》云:“肺气壅塞,当泄肺以疏脾之滞。”张老指出,若肺失宣降,则会使气机不利,造成中焦脾胃之气滞,郁久化火而致胃脘痛。方中百合甘寒,具有清肺、润肺、降气的功效;乌药辛温,具有行气止痛之效,两药相配,一甘一辛,一寒一温,可使肺气得以降,诸气得以行。木香可行气止痛,陈皮与茯苓可燥湿化痰,其中陈皮入肺经,长于理气,能和中、燥湿化痰,和白术同用可补脾胃,与甘草同用可补肺气;炒三仙可健胃开胃,化滞消积、化痰行气。此外,张老指出,胃肠消化不良忌用攻下药,若是饭后腹内胀满,消化不良,经常停积,多与胃肠消化液减少有关,排除炎症,要调理障碍、促进分泌、改善功能,在辨证的前提下,应投厚朴、肉苁蓉、鸡内金、山楂、神曲、麦芽、白术、石菖蒲、郁金、木香、陈皮、丁香、吴茱萸、瓜蒌仁等。不可开刺激性泻下药,如芦荟、芒硝、甘遂、牵牛子、巴豆、大戟、芫花、番泻叶,否则不只无功,反会转重,甚至产生厌食、卧床不起。5
胃脘痛应随症调治张老认为胃脘痛西医诊断类型较多,分浅表性、萎缩性、糜烂性、反流性、出血性、增生性等,中医应按寒热、虚实辨证论治,在临床表现上要有所区别,以提高疗效。张老临证经验,当出现胃脘痛,伴有如下症状时,可随症加入以下药物:嗳气加半夏、赭石、小量大黄、旋覆花;灼心加黄连、栀子、小茴香、浙贝母;泛酸加吴茱萸、牡蛎、乌贼骨、瓦楞子、钟乳石、珍珠母;胀满加槟榔、神曲、炒山楂、大腹皮、谷芽、砂仁、枳壳、厚朴;疼痛加丁香、延胡索、肉桂、九香虫、乳香、没药、香附、乌药、高良姜、荔枝核、白芷、川楝子、甘松、沉香;吐血、黑便加三七参、瓦松、槐米、旱莲草、小蓟、仙鹤草、白及、灶心土;胆汁反流加郁金、白芍、威灵仙、木香、佛手、柴胡、鸡骨草、小量元明粉。若检出幽门螺杆菌,应加入抑制药蒲公英、紫花地丁、败酱草三味,且剂量要大,少则似石击水,难见功影。张老曾拟具一方,名试制幽门螺汤,计蒲公英30
g、紫花地丁30 g、败酱草15 g、半夏曲10 g、香附10 g、制乳香6 g、炒没药6
g、高良姜10 g、木香6 g。日1剂,水煎分3次服,连用15~30
d,对解除症状疗效较为可观。6
重视饮食情志因素与预防除用药治疗,张老也十分注重饮食和情志调节在治疗胃脘痛方面所发挥的重要作用,并指出情志不调和饮食不节也是引发胃脘痛的重要因素。随着人们生活水平不断提高和饮食结构的逐渐改变,人们进食生冷、辛辣、油腻食物和饮酒的机会越来越多,而食多易伤脾胃,过量饮酒易伤肝脏。现代相关研究证明胃脘痛也是一种典型的情志病证,其发病与情志刺激密切相关,伴随着生活和工作压力加剧、加班熬夜、精神焦虑紧张等情况日益突出,使胃脘痛发生的频率越来越高,患病人群也越来越多。因此,张老指出胃脘痛预防是关键,要重视饮食和情志的双重调节,做到未病先防,平时应均衡饮食,少吃膏粱厚味、辛辣生冷之物,勿过量饮酒,并保持心情愉悦,切勿思虑过多心情抑郁或动辄则怒。对于已经患有胃脘痛的患者,在治疗上要辨证论治,不能仅仅着眼于胃脏,应从整体观上来看待问题,同时关注脾、肝、肺脏的状况,做到从根本上治疗胃脘痛。

张志远治疗胃脘痛 病案举例 。天津中医药大学哈荔田教授不仅是妇科泰斗,对内科亦颇有研究。他特别重视脾胃的调养,治疗许多疑难病多有卓效。笔者兹就其治疗脾胃病经验做一简要介绍。

胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘近心窝处经常发生疼痛为主证的临床常见多发病证。其特点为病程长,易反复发作。随着人们生活水平的提高,生活节奏的加快以及饮食结构的改变,其发病率呈逐年增高趋势,严重危害着人民群众的身心健康。

对脾胃病的认识

胃痛的常见病因有寒邪克胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等几个方面。陈宝贵尤其重视情志因素对胃痛发病的影响,他认为肝与胃木土相克,胃与脾表里相关。肝为刚脏,喜条达而恶抑郁。若情志不畅,肝气郁滞,日久化火,横逆犯胃,肝胃不和易发为胃痛。如叶天士云:“肝为起病之源,胃为传病之所。”临床症见:胃脘胀痛,以胀为主,或攻窜两胁,或胃脘痞满,恼怒生气则发作或加重,嗳气得舒,胸闷叹息,纳呆腹胀,排便不畅,舌苔薄白或薄黄,脉弦。治疗以疏肝和胃为大法,方选柴胡疏肝散为基本方,药用柴胡、芍药、川芎、香附、陈皮、枳壳、甘草。

脾胃相辅治疗各异

必赢bwinapp官方下载,方解方中柴胡主散能升,长于舒展气机,疏解郁结,此外柴胡在方中还具有引诸药入肝之长;枳壳行气导滞,与柴胡相配,一升一降,舒肝和胃,消导壅滞;柴胡伍以柔肝缓急之芍药,调肝护阴,刚柔相济,相辅相成,既除芍药之腻,又缓解柴胡之燥,体用兼顾,互为制约;芍药合甘草,缓急舒挛,止痛和中;香附、陈皮行气疏肝理脾;川芎为血中气药,善于行散,开郁止痛。上述诸药共成疏肝和胃之剂。

中医认为“脾胃为后天之本”。脾与胃关系密切,但脾与胃生理特点不同,其治疗原则与用药亦不相同。

加减临床若见肝郁化火,气火上逆,则兼有头痛头胀,目赤口苦,急躁易怒,胁肋灼痛等症,可加丹皮、川连、左金丸;胀痛甚加延胡索、沉香、郁金;嗳气频作加旋覆花、代赭石;腹中胀满加厚朴、槟榔;胸中痞闷加佛手、香橼、砂仁、瓜蒌等。

脾司中气,其性主升,又为阴土,易损阳气,治疗多健脾祛湿,用药多以温阳益气、升清化湿祛秽之药为主。温阳药如炮姜、艾叶等;益气药如党参、黄芪、白术、扁豆等;升清药如柴胡、葛根、升麻等;化湿悦脾药如苍术、厚朴、半夏、薏仁、藿香等。

典型病例患者李某,女性,54岁。主因“胃痛牵及后背痛3个月”就诊。患者3月来胃脘胀痛,伴后背痛、两胁肋隐痛,素心烦易怒,纳可,二便调。查体:腹软,剑突下压痛,无反跳痛。舌胖暗苔腻,脉沉细。胃镜示:浅表性胃炎,结肠息肉。诊断:胃痛,肝胃不和证。处方:柴胡10克,香附10克,郁金10克,枳壳10克,川芎10克,白术15克,白芍15克,半夏10克,沉香10克,山药15克,延胡索10克,川楝子10克,鸡内金10克,焦三仙各10克。水煎服,7剂。复诊:服7剂症状大减。又进7剂而愈。

胃主受纳,其性主降,又为阳土,其性主燥,最易受热邪影响而伤胃津,故治胃多为和胃降逆与清热养阴之法。前法用药如清半夏、竹茹、枳壳、佛手、苏梗等;后法如沙参、麦冬、天花粉、石斛、知母、黄连等。

按:依据患者胃脘胀痛,胁肋隐痛,心烦易怒,舌胖暗苔腻,脉沉细等症状,诊断为胃痛,肝胃不和证。治疗以疏肝和胃为法,以柴胡疏肝散为基本方加减,方中柴胡、芍药、川芎、香附、郁金、沉香疏肝理气解郁;半夏、陈皮、枳壳和中降逆,延胡索、川楝子理气止痛,白术健脾益气,山药补脾养胃,鸡内金助健补脾胃,焦三仙消积化滞,共奏疏肝解郁、和胃降逆之功。辨证正确,处方合理,故药后证减。效不更方,又进7剂而愈。

同时,脾与肝关系密切,脾主运化,可以散精于肝;肝主疏泄,可助脾胃之升降。在病理上肝病可以传脾,脾病亦每及于肝,故治脾亦宜疏肝,以求土木相安。

陈宝贵指出,《素问·举痛论》言:“百病生于气。”肝主疏泄,调理全身气机,故“善于调肝乃善治百病”、“见病先治肝,疏和为之先”(清·周学海《读医随笔》)。临床上胃痛发病与情志失常关系密切。脾主运化,胃主受纳,肝主疏泄。三者相互配合,则升降有度,纳化有常,共同完成饮食的受纳、运化、吸收等功能。若忧思郁怒,肝气不舒,横逆犯胃,胃失和降,则胃院胀痛;若迁延不愈,肝郁化火犯胃,则胃失和降,嘈杂吞酸;肝郁气行不畅,脾虚无力推动,日久气滞血瘀,痛有定处而拒按,甚则伤及络脉而出血。柴胡疏肝散出自《景岳全书·古方八阵·散阵》,为疏肝和胃的代表方剂。在中医辨证论治原则的指导下广泛用于胃肠道疾病(如胃炎、消化性溃疡、肠易激惹综合征等)、肝胆疾病、抑郁症、心血管疾病、内分泌疾病等多种疾病的治疗。

张志远治疗胃脘痛 病案举例 。养胃通降即补胃

哈荔田认为,胃病有寒、热、虚、实之分,所现症状不一,但有些症亦有相同之处,如脘腹胀满、胃部痛楚、泛酸恶呕、不思饮食或纳谷不馨、大便秘结或溏泄等。

在治疗上应寒则温之、热者清之、实则泻之、虚则补之。对温、清、泻泄三法,历代医家无大争议,但对补胃之法却有不同见解。

此仅举二说之言:有谓补脾健脾,意在健脾使胃磨谷运化之力增强,胃自得其养,可谓养胃及补胃;也有主张胃以通降为补,使胃清空适当休息,可谓“以通为补”之法。

他认为这两种学说都是比较恰当的。临床体会,胃病治疗易取效,因药物可直达病所,但每日饮水进食须当小心,稍有不慎,或由其他因素极易复发。因此首次治疗务求彻底,并嘱注意调养,即可谓“三分药,七分养”,对胃病患者应加“更”字。

虚寒、肝郁要兼顾

关于胃病的病因与病机,哈荔田认为外感因素(如寒邪、湿邪、热邪、暑浊)、内伤因素(饮食、毒物、烟酒、药品等)、情志因素(郁怒伤肝、忧思伤脾)、体质因素,虫积外伤等均可促使胃病发作,且以内伤及情志因素为主因。

在病机变化方面,他认为脾胃虚寒、肝气犯胃是其主要方面。脾胃虚弱,寒邪易于犯胃,而致寒邪客于胃中,阻遏阳气不得舒展,胃失和降,脾失健运,“不通则痛”,临床出现纳呆、便溏、恶心呕吐、畏寒肢冷、倦怠乏力等症。而肝气犯胃,胃失受纳、通降,故出现胃脘胀痛、掣及两胁、嗳气频作、嘈杂吞酸、心烦气燥等。

上述两者均可互通,所以在治疗方面常两法兼施。因脾胃易受饮食生冷、油腻或久居湿地的影响,故在治疗中亦应加用消食、芳香化浊之品。

胃病治法三步走

第一步是饮食调养。即通过饮食调配,滋养身体的功能,起到防病治病的作用。哈荔田主张,五谷杂粮各有其营养价值,应时蔬菜水果对当季的脏腑补养及疾病防治均有作用。还应使胃脏运化无阻,大便通畅。晋代名医葛洪说:“若要长生,腹中常清,若要不死,腹中无屎。”即常言所谓“胃脏不清,百病丛生”之意。

他常讲“适于寒温,节制饮食,调于气机,适当活动”,能使胃肠功能保持强壮。

第二步为服用丸剂。适用于病情较轻者或经治疗病情稳定者。因地域、生活环境不同,根据患者病情选用不同丸剂治疗。如胃寒者,选用十香止痛丸、良附丸,以温中散寒止痛;胃热者,选用清胃黄连丸、越鞠保和丸,以清胃降火;脾胃虚弱者可选用香砂六君丸、香砂枳术丸或参苓白术丸、人参健脾丸,以健脾和胃;胃实者多选用槟榔四消丸、山楂丸、麻仁滋脾丸,以荡涤肠胃、消导利幽;属于肝胃不和者,选用舒肝丸、沉香舒郁丸,以疏肝理气止痛。并根据临床经验配制可适用于多种胃脘痛的成药——“胃畅1、2号”,临床疗效甚佳(胃畅1号方药见链接)。

第三步是以汤剂为主,对于病情较重、病情复杂的患者施用。“汤者荡也”,取效较速。治疗方法,应辨证求因,因证施治,组方力求得当,根据“中病即止”的原则,如病情缓解,还应以丸剂和饮食疗法以善其后。

根据脾胃病、胃脘痛的病因病机,哈荔田认为脾胃虚寒及肝气犯胃为其主因。脾胃虚寒故现纳呆喜温、口淡乏味、易感寒邪、倦怠乏力、大便溏泄、舌淡苔白、脉沉细或弦紧。而肝气犯胃,则出现胃脘胀痛、痛掣两胁、嗳气频作、胸脘痞闷、嘈杂吞噬、脉沉弦、舌红苔白。临床表现常两者并见,因此临床常以脾虚肝旺之证出现;细分有以脾虚为主,有以肝郁为主。其他病因及病理变化多以兼证出现,故在治疗上多以健脾和胃、疏肝理气、温中化瘀之剂治之。

典型病案

案例一:安某,女,36岁,宿有胃疾。初诊时间为1979年10月5日。患者因饮食不慎,突发胃脘疼痛,掣及两胁疼痛,泛恶呕吐,脉沉弦紧,舌苔白腻。

病机:饮食伤胃,气滞胃痛。

治法:和胃降逆,行气止痛。

处方:陈皮7克,木香5克,佩兰8克,醋柴胡7克,甘松4克,炒神曲12克,茯苓9克,姜厚朴8克,法半夏9克,姜竹茹9克,大刀豆9克,砂仁2克,炒枳壳9克,生姜5片(上药水煎服,日一剂,分两服)。服药3剂后诸症消失,胃纳正常。

按:患者素体虚弱,暴饮暴食,致饮食停滞于胃,使胃中气机阻滞,故胃脘胀满而痛,胃以降通为顺,食浊上逆,故恶心呕吐。方中以柴胡、木香、甘松理气疏肝止痛,以神曲、刀豆、佩兰、竹茹,清热降逆消导助之。

案例二:马某,男,58岁,初诊时间为1981年7月18日。患者素日胃肠消化不良,连日食纳不佳,脘腹胀满,时或泛恶,大便稀薄,脉来沉弦不匀,舌质偏燥,苔厚腻偏黄根部较重。

病机:心脾肾俱虚,肝脾湿热,阻于中焦。

治法:清肝脾湿热,和胃安神。

处方:陈皮10克,茯苓12克,佩兰9克,香附9克,姜厚朴9克,茵陈15克,郁金9克,焦三仙9克,桔梗6克,枳壳6克,石菖蒲9克,首乌藤12克,姜半夏12克。上药水煎服,日一剂,分两服。

二诊诉:上方服7剂,患者胃口已化,湿热之邪已退,仍脘闷、纳呆,两胁已舒,拟健脾疏肝、醒脾安神之剂。

处方:佩兰9克,姜厚朴9克,香附9克,陈皮9克,茯苓12克,炒白术9克,郁金9克,醋柴胡9克,焦三仙9克,片姜黄6克,炒枣仁12克,紫苏梗4.5克,炒枳壳9克,败酱草12克。上药水煎服,日一剂,分两服。

按:患者素体虚,湿热困于中焦,气机不畅,湿郁不解,郁而化热,湿热互结,困扰脾胃,运化失司,而致脘腹胀满,气机走窜,上则恶心、嘈杂,下则大便不调。方中以二陈汤和平胃散,以和胃化湿健脾,茵陈、佩兰、郁金清肝胆湿热,焦三仙消食通便,佐以石菖蒲、首乌藤安神定志。服药6剂后,湿热已退,加用疏肝理气之柴胡舒肝散,服后脘胀、纳呆、脘腹痛消,再依前法调月余诸症均安。虽湿热困脾,但不宜久用,否则会伤及脾胃。

案例三:患者,李某,男,41岁,初诊时间为1975年5月12日。患者胃溃疡病史10余年,时轻时重,近来胃脘嘈杂、疼痛、烧心,胁肋胀痛,纳差,脉沉弦缓,舌苔薄腻。

处方:茯苓9克,姜厚朴9克,砂仁3克,佛手6克,佩兰6克,醋柴胡9克,延胡索6克,川楝子12克,炮姜炭6克,焦三仙9克,荜茇9克,吴茱萸0.5克,黄连1.5克,花蕊石12克,炒枳壳9克。上药水煎服,日一剂,分两服。

二诊:服药后苔腻减轻,胃痛减轻,治以前法。

处方:佛手6克,沉香9克,吴茱萸0.5克,炒黄连1.5克,花蕊石12克,姜厚朴9克,醋柴胡9克,焦三仙9克,荜拨9克,炒枳壳9克,炮姜炭4.5克,炒丹参15克。上药水煎服,日一剂,分两服。

三诊:服药后诸症减轻,胃脘痛消,大便日一行、黑便,再以前法,佐以化瘀止血之剂。

处方:佛手6克,沉香9克,吴茱萸0.5克,炒黄连1.5克,花蕊石12克,炒丹参15克,姜厚朴9克,醋柴胡9克,焦三仙9克,砂仁1.5克,三七粉1.2克,珍珠粉0.3克(上药煎汁分3次冲服)。

服药后大便正常,尚感脘胁胀满,再以前方加减服用2月余,诸症均消,食纳恢复正常,体重增加近10斤。胃镜复查:胃黏膜规整,未见充血及溃疡面。嘱以丸药巩固之。

按:本病属于消化性溃疡,病情发作内因脾胃虚弱,脾虚肝旺,肝乘脾土,出现肝脾不和之证,肝郁日久,可见呕血、便血之症。因此本病的治疗,应以疏肝健脾、和胃止痛、化瘀止血之剂。故方中以柴胡疏肝散为基础,温中利湿、化瘀止血之剂。

首诊因有瘀热则用吴茱萸、黄连,清热和胃,以炮姜炭、花蕊石化瘀止血。服药半月后黑便已除,侧重用疏肝理气之品以理气止痛。待病情缓解,则加用消炎止血修补溃疡之品,如三七粉、珍珠粉、白及等,缓以图之。

前后加减服用2月余,病情好转,惟尚感腹胀,纳谷不馨,继用胃畅1号巩固之。对溃疡一症,理气药的应用,应根据症情轻重不同,选用疏肝理气之紫苏梗、香橼、香附、佛手、木香、厚朴、砂仁之类,对于肝郁重证,则应选用血中气药,如延胡索、郁金、沉香、青皮等。

链接:

胃畅1号:主治消化性溃疡、萎缩性溃疡

组方1:花蕊石40克,海螵蛸40克,延胡索15克,香附20克,荜茇20克,浙贝母20克,沉香15克,乳香10克,厚朴15克,炒白术15克,五灵脂25克,柴胡20克,甘松10克,三七粉15克,清半夏20克,没药10克。组方,共为细面备用。

组方2:珍珠粉10克,巴豆霜4克,煅炉甘石10克,马勃粉10克,净血竭10克,净雄黄3克。组方6味共研极细面,研匀后兑入组方1中,再研细研匀。

用法:上方装入胶囊中,每日服2次,每次3粒。